大病保險如何報銷(政策解讀·問答)
為幫助億萬家庭應(yīng)對疾病醫(yī)療費用支出帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，國家建立健全基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障體系，梯次減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。其中，城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是在居民醫(yī)保基礎(chǔ)上，進(jìn)一步保障大病患者高額醫(yī)療費用的制度安排。
面對大病高額醫(yī)療費用，大病保險支撐了億萬家庭渡過難關(guān)，但不少參保人對這項制度缺乏了解。針對社會普遍關(guān)心的問題，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人日前作出詳細(xì)解答。
無需單獨申請參保
問：大病保險如何申請，又該如何繳費呢？
答：從制度建立開始，大病保險制度就不需要單獨申請參保，所有繳費參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的群眾都是大病保險參保人，不需要單獨繳費。
大病保險制度2012年啟動試點，從2015年開始全面實施。國家醫(yī)保局信息顯示，10余年來，大病保險累計惠及近億患者。僅2023年，享受大病保險報銷的就達(dá)1156萬人，人均減負(fù)約8000元，最高報銷上百萬元。
一個例子很能說明大病保險的作用。今年初，在安徽省安慶市岳西縣，37歲的儲先生突發(fā)心源性休克，連夜送往醫(yī)院搶救。對于后續(xù)手術(shù)的高額醫(yī)療費用，家里人既擔(dān)心又焦慮。村里醫(yī)保專干了解情況后，讓他們不用擔(dān)心，因為有醫(yī)保，還有大病保險可以報銷。儲先生住院期間的費用，醫(yī)保三重制度報銷了約2/3，其中大病保險報銷額占大頭，極大減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
針對困難人群，持續(xù)完善報銷政策設(shè)置
問：大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)如何？
答：目前，國家規(guī)定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%；居民醫(yī)保疊加大病保險最高支付限額，原則上達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍左右。
針對困難人群，國家持續(xù)完善大病保險報銷政策設(shè)置，實施精準(zhǔn)傾斜。對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。
目前，包括兒童白血病、先心病、肺癌等花費高昂的大病在內(nèi)，符合規(guī)定的都可以通過大病保險報銷。
問：大病保險如何結(jié)算？
答：居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用，進(jìn)入大病保險費用段的，在實現(xiàn)“一站式”結(jié)算的地方就可以實現(xiàn)即時結(jié)算，自動享受相關(guān)待遇，無需專門申報。
90%以上統(tǒng)籌地區(qū)通過政府購買商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務(wù)
問：有了基本醫(yī)保和大病保險，還需要單獨買商業(yè)保險的大病保險嗎？
答：從大病保險制度建立之初，醫(yī)保部門始終鼓勵市場參與，積極支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，創(chuàng)新建立健全醫(yī)保社商合作新模式。目前，90%以上統(tǒng)籌地區(qū)通過政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，不僅激發(fā)了商業(yè)保險市場活力，也進(jìn)一步提升了大病保險管理服務(wù)水平。
保險的功能就是防風(fēng)險。除了基本醫(yī)保和大病保險之外，參保人是否需要補(bǔ)充商業(yè)保險，要看個人意愿和承受能力。這些年來，國家醫(yī)保局鼓勵各地創(chuàng)新管理服務(wù)機(jī)制，一些地方的探索卓有成效。
比如，浙江省金華市積極探索“政府有為、商保承辦、社會共治”的大病保險運行模式，將大病保險與商業(yè)保險公司的城市定制型商業(yè)保險相融合，在大病保險基本保費基礎(chǔ)上，進(jìn)行個人“選繳保費”的機(jī)制創(chuàng)新，實現(xiàn)“多繳多得、連繳多得”。截至2023年底，金華大病保險累計為64.53萬人減負(fù)75.84億元，報銷金額20萬元以上的有1798人。
